入会申込フォーム(賛助会員:団体)

    施設名

    役職・代表者名
    ※1

    連絡先※2

    住所

    都道府県名

    郵便番号

    担当者①

    氏名

    フリガナ

    所属

    メールアドレス

    担当者②

    氏名

    フリガナ

    所属

    メールアドレス

    TEL

    FAX

    希望口数

    (1口50,000円)

    備考

    ※1 ご施設の管理者・代表者をご記入ください。
    郵送物のご送付等で使用させていただきますので、代表者様をご記入いただけましたら幸いです。
    ※2 複数でご担当されている場合は、ご記入ください。

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